CANONE UNICO PATRIMONIALE - ISTANZA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA
DI SUOLO PUBBLICO

Marca da bollo
€. 16,00	

 

OGGETTO:	Istanza di occupazione temporanea di suolo pubblico.
da presentare almeno 30 giorni prima della installazione o esposizione

Il/la sottoscritto/a 		
nato/a a	     	il 	     	
residente a 	     	in via 	     	n. 	     	
telefono	     	fax	     	e-mail	     	
pec		
codice fiscale		

in rappresentanza di
	
con sede sociale in 	     	in via 	     	
telefono	     	fax	     	e-mail	     	
pec		
codice fiscale	     	Partita iva		
Camera di commercio(C.C.I.A.A.)	o	Iscritta	o	non ancora iscritta	o	non necessita di iscrizione	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	numero R.E.A.:	

Cod. 05-9068-021

CEL EDITRICE

CHIEDE
l’autorizzazione all’occupazione temporanea del suolo pubblico
sulla via		n.		
dalle ore 		del 		•	per l’intera giornata 	
alle ore 		del 		
con le seguenti dimensioni: ______________ mq     	
per il seguente uso:      	
•	 manutenzione difici     	•	manutenzioni alberi/verde	•	 manutenzione strade	
•	 deposito stradale	•	Trasloco	•	 scavo per allacciamenti	
•	 manifestazione sportiva	•	manifestazione religiosa	•	 manifestazione civile	
•	 Altro (indidicare l’uso diverso)	
Descrizione: (del manufatto che si intende realizzare e/o posizionare )	

ALLEGATI 
•	Planimetria (in scala non infeirore 1/100) evidenziante l’ubicazione dell’area con indicazione degli ingombri delle occupazioni delle occupazione e degli spazi viari che restano transitabili da veicoli e pedoni, sottoscritta da tecnico abilitato;
•	Documentazione fotografica;
•	Progetto del manufatto e relativa descrizione tecnica sottoscritta da tecnico abilitato.

Il/La richiedente dichiara:
•	di impegnarsi a sottostare a tutti gli obblighi e alle disposizioni contenute nel regolamento comunale per l’applicazione del canone patrimoniale di concessione, autorizzazione o esposizione pubblicitaria approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 10 del 25/02/2025;
•	di impegnarsi a versare eventuali cauzioni che fossero dovute;
•	di prendere atto che il rilascio della concessione è subordinato al pagamento del Canone unico patrimoniale stabilito dall’Amministrazione comunale;
•	di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comporta l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n.445/2000.

Luogo, ______________________________

Il/La richiedente

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Luogo e data, _______________________________

Il/La dichiarante
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