DICHIARAZIONE
TRIBUTO SUI RIFIUTI	

DENUNCIA :	 ORIGINARIA		 DI VARIAZIONE O INTEGRAZIONE 	 DI CESSAZIONE O SOSPENSIONE

VARIAZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE (compilare solo Occupante e riquadro con le informazioni sul nucleo familiare a pag, 2)
OCCUPANTE - DETENTORE (COMPILARE SEMPRE)
 Utenza domestica
Codice Fiscale		Recapito telefonico	
Cognome     	Nome     	                                      M   F	

     	
Luogo di nascita	Data di nascita     		
Residenza      		
Email (obbligatorio):

 Utenza non domestica
Denominazione o ragione sociale      	Recapito telefonico	
Natura giuridica	     	
con sede legale principale in      	Codice ATECO	
Via      	n.      	     	
Partita IVA      	PEC      	
DENUNCIANTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
Codice Fiscale      	In qualità di      	Recapito telefonico	
Cognome      	Nome      	                                     M   F 	

     	
Luogo di nascita      	Data di nascita      		
Residenza      		
DATI RELATIVI AI LOCALI ED ALLE AREE OCCUPATI O DETENUTI 1
Num ord.	Ubicazione – Via o Piazza Numero civico	Destinazione / tipo attività¹	Decorrenza 
(data di inizio occupazione)	Decorrenza
(data di fine occupazione)	Sup. Occupata mq.	Zona servita²	
      LOCALI:						
1							
2					 		
3							
4							
5							
6							
      AREE SCOPERTE:						

PER LE UTENZE NON DOMESTICHE - Descrivere la tipologia di attività esercitata:

_______________________________________________________________________________________________________________________ 	
1 Compilare distintamente per ogni insediamento, attribuendo a ciascuno di essi un numero d’ ordine da seguire anche per i successivi quadri.

2 Indicare SI o NO a seconda del fatto che l'immobile si trovi in una zona in cui si effettua il servizio di smaltimento o meno; Si considerano comunque ubicati in zone servite tutti gli insediamenti la cui distanza tra essi ed il più vicino punto di raccolta non è superiore a 1.500 metri lineari, e le utenze interessate da forme di raccolta domiciliare o di prossimità.

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE E RIFERIMENTI CATASTALI

N. Ord	PROPRIETARI	PERCENTUALE DI POSSESSO	COD. FICALA E/O P.IVA		N. Ord.	Inserire con riferimento al prospetto precedente	
					F	Fabbricati	T	Terreni	
					DATI RELATIVI ALL’AREA/IMMOBILE	
					A   = Per uso abitativo	
					D   = Per immobile tenuto a disposizione	
					C   = Per uso commerciale	
					B   = Per locali adibiti a box	
					AU = Per altri usi	
N. Ord.	Terr. / fabb	Foglio	Particella	Sub.	Categoria	Classe	Sup. catastale	Rendita catastale	Dati relativi all’immobile	Titolo occupazione	Natura occupazione		TITOLO DELL’OCCUPAZIONE	
													P  = Proprietà	
													U  = Usufrutto	
													L  = locazione	
													A  = Altro diritto reale di godimento	
													NATURA DELL’OCCUPAZIONE/
DETENZIONE	
													S   = per singolo	
													NF = per nucleo familiare	
													C   = presenza attività commerciale 	
													AO = altra tipologia di occupante	

COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE DELL'OCCUPANTE
(indicare il numero complessivo compreso l'occupante/detentore)	1	2	3	4	5	6+	
							
che a decorrere dal	     	il nucleo famigliare è stato modificato da		componenti a		componenti	

RIDUZIONI TARIFFARIE PER PARTICOLARI CONDIZIONI D'USO
 UTENZE DOMESTICHE
1	Realizzazione di compostaggio domestico in modo continuativo autorizzato.	
2	Locali privi di utenze ma con arredi presenti	
3	Per abitazioni fuori del perimetro urbano – indicare distanza in km.	
4	Per presenza disabili 100%	
5	Presenza studenti universitari (con regolare contratto affitto registrato e certificazione universitaria frequenza facoltà)	
Con effetto dal		 sono venute meno le condizioni per l'applicazione delle riduzioni ai precedenti punti 1  2  3  4  5 	

 UTENZE NON DOMESTICHE
1	Locale, diverso dalle abitazioni, ed aree scoperte adibiti ad uso stagionale o ad uso non continuativo.	
2	Produzione di rifiuti speciali non assimilati agli urbani Rifiuti speciali assimilati avviati al recupero in modo autonomo	
indicare il ramo di attività e la sua classificazione		
3	Rifiuti speciali assimilati avviati al recupero in modo autonomo	
Indicare la percentuale di recupero	%	
Con effetto dal		 sono venute meno le condizioni per l'applicazione delle riduzioni ai precedenti punti 1  2  3 	
ESCLUSIONE DALLA TASSA
Si richiede l’esclusione dalla tassazione dei locali per i seguenti motivi:
 unità immobiliari oggetto di lavori di ristrutturazione, restauro o risanamento conservativo in seguito a rilascio di permessi.
 unità immobiliari danneggiate, non agibili e non abitabili (allegare Dichiarazione sostitutiva).	

SPECIALI AGEVOLAZIONI 
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Documentazione allega: ………………………………………………………………………………………………………………………………	
D I C H I A R A
    che le indicazioni sopra fornite sono rispondenti a verità;
    che i detti beni, in precedenza, erano condotti da ...............................................................................................................................;
    che in detti immobili subentra ..............................................................................................................................................................;
N O T E:
……………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Allegati:
    planimetria immobile: ………………………………………………………………….;                                        
    altro: …………………………………………………………………………….;                  IL/LA DENUNCIANTE  

Data  ..............................................						………………………………………………